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1.送信

下の受付フォームの項目にご記入し[確認]ボタンを押して下さい。
内容送信後、お客様のメールアドレスに確認メールを送信致します。

2.電話確認

連絡希望日に当院より電話確認を行い、無料カウンセリング・予約日時の確定とさせて頂きます。
ご質問等ありましたら、その時にご質問下さい。

確認後の日時の変更などは、0120-391-784までお電話下さい。

※未成年の方は保護者の方の同意書が必要です。タイトルをクリックすると別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。

保護者同意書(保護者の署名および捺印が必要です)

※パイプカット治療の方は奥様の同意書が必要です。タイトルをクリックすると別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。

手術承諾書(ご夫婦の署名および捺印が必要です)

同意書をご覧いただくには、アドビ システムズ社から無償提供されているAdobe Readerプラグインが必要です。

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