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"-"(ハイフン)なし半角数字。例)0363598133

未成年者について

未成年の方が治療を受けられる場合は、保護者の同意書が必要です。
以下の『保護者同意書』を印刷して、保護者の方にて空欄をご記入の上、持参して下さい。

※右クリックし、『名前を付けてリンク先を保存』にてダウンロードして頂けます。

パイプカットを希望される方について

パイプカットを希望される場合は、配偶者の同意書が必要となります。
以下の『パイプカット手術同意書』を印刷して、空欄をご記入の上、持参して下さい。

※右クリックし、『名前を付けてリンク先を保存』にてダウンロードして頂けます。
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各キャリアのドメイン指定について

docomo、au、Softbankでそれぞれ設定方法や手順が異なります。
下記よりお使い頂いているキャリアに従って、ご確認と設定をお願いいたします。

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